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厦门医保定点机构考核新规出台,首次引入诚信评级

07-05 20:37   记者林维真   | 来源: 泉州通客户端   | 阅读量:3541

泉州晚报社-泉州通客户端7月5日讯(东南早报记者林维真)记者今日从厦门市医保局获悉,《厦门市基本医疗保险定点医疗机构考核评价管理办法》正式出台,诚信等级越高的定点医疗机构,不仅按月预拨付比例高,而且可优先作为全国、全省异地就医即时结算、定点医疗机构的推荐机构。

线上线下考核

厦门市行政区域内与医保经办机构签订医保服务协议的定点医疗机构皆列为考评对象。新办法采取线上、线下考核相结合的方式。线上考核分五类进行评分,分别为三级综合医院、二级综合医院、一级及以下综合医院、门诊部、专科医院。其中,专科医院的对比范围为同等级综合医院的对应科室。

考核通过线上考核(即“计算机考核”)、线下考核(即“人工考核”)双管齐下,其中,线上考核评价指标分有住院医疗机构和无住院医疗机构两类,有住院医疗机构考核项目包括门诊费用管理、住院费用管理、参保人费用负担、医疗服务质量、医保综合管理、信息化管理、分级诊疗管理七类45项指标;无住院医疗机构考核项目包括门诊费用管理、参保人费用负担、医疗服务质量、医保综合管理、信息化管理、分级诊疗管理六类28项指标。线下考核评价指标包括医保管理、综合服务、住院管理、药械管理、特殊用药备案、费用结算六类20项。

实行诚信评级

新办法首次引入“医保诚信评级”概念,定点医疗机构在医保年度内因违反医保、价格政策法规或医保服务协议等规定,被经办机构暂缓预拨付、中断连线或暂停医保服务协议累计2次及以上的,该年度医保诚信等级直接调降为B级。如有严重违规行为,或受到相关部门处理以及在考核评价时有弄虚作假等行为的,将被降低医保评定等级甚至取消评定资格,情节特别严重的,可中止、取消医疗服务协议。

新办法实行等级与医疗机构按月预拨付医保费用挂钩。医保诚信等级评定为AAA级、AA级、A级、B级的定点医疗机构,下一个医保年度医保费用按月预拨付比例分别为95%、90%、85%及80%。医保费用的5%作为定点医疗机构履行医保服务协议的年度质量保证金,其余部分的合规费用年终予以支付。

该办法从2018医保年度正式执行,将涉及厦门716家定点医疗机构及380余万参保人群。

【编辑:魏玲铃】 

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